לקוראים הידד!
השנה החולפת היתה אחת העמוסות בחיי. בחיי.
כמו שאלו שהיו קודם היו עמוסות, רק עוד הרבה יותר. שילוב של עבודה, משפחה, לימודים, יוזמות חדשות, המון הוראה, מילואים ועייפות אחת גדולה.
בשבוע האחרון שאלו כמה פעמים, אנשים אמיתיים, בשיחות פנים אל פנים מה קרה? למה הבלוג הזה שותק? האם נגמרו לי המילים?
חשבתי שאולי נגמרו, ואולי, אולי אני בונה את הסיפורים החדשים, אלו שילוו את חיי בשנים הקרובות.
לאחרונה ביקשו ממני לשדרג פוסט ישן בנושא רפואת המשפחה עבור עיתון הסטודנטים לרפואה באוניברסיטת בן גוריון – "דבשת" (בגליון 81). אני מביא אותו לכאן – כי יש בו חלק מהנושאים שמעסיקים אותי. ואמונה אחת גדולה, שמערכת הבריאות שלנו עומדת בסכנה גדולה. שאחת מהדרכים להבטיח רפואה טובה לכולם, כזכות בסיסית, עוברת דרך הרפואה הראשונית. זו של המרפאה. זו בה עומד אדם מול אדם, ובה ניתנת רפואה באהבה, באופן אישי, ומתוך היכרות אמת.
והרי הרשימה :

גיבורי התהילה שעורכים את דבשת כתבו לי באמצע המילואים וביקשו שאשפץ פוסט ותיק מהבלוג. הסכמתי. למה בעצם? מה לדבשת ולי? מעולם לא כתבתי בדבשת בזמן הלימודים, ובכלל, תקופת הלימודים זכורה לי כמסע ארוך של עבודה במשמרות לילה כאח בבית החולים, מקלחות זריזות לפני התייצבות בכיתה, סגירת עיניים עם כיבוי האורות, וניסיונות נואשים לשמור על ערנות בתנאים כמעט בלתי אפשריים. לא. לא התבלטתי בכתיבה, במסיבות, או, בכלל.   הסכמתי מאחר ואני יודע כמה מעטים חושבים על רפואת המשפחה כאופציה הגיונית לקריירה. אני יודע ולא מצליח להבין. מאחר ובית החולים היה ביתי השני לאורך שנים ארוכות, בחרתי בעבודה בקהילה מתוך מודעות מלאה. קשה להאמין אבל אני מתעורר בכל בוקר בשמחה לעבודה. מרגיש שיש לי הזדמנות נדירה לעשות את הרפואה כמו שלמדתי. כמו שצריך. לעומק, ולרוחב, ולאורך זמן. נכון, נאלצתי לשם כך לנדוד לשוליים (הסהרוריים?) של המקצוע, להגליה מרצון אל לב המדבר, אבל רציתי שתדעו שקיימת האופציה. שאפשר לבחור בקריירה מתוך אידיאולוגיה, בשכנוע עמוק, ולא להתאכזב (לפחות בינתיים). ד"ר בייקר
בראשית ימי לימודי הרפואה היה החזון או שמא פנטזיה? להיות רופא כפר. לעבוד במקום קטן ומרוחק, לבד, לבד, להיות חלק טבעי מקהילה בה כל אחד מכיר את חברו, ויותר מכך זקוק לו. כי בבית קטן בערבה הרופא הזדקק למכולתניק שצריך היה את הנפח לפרזול הסוסים, שהיה צריך את הרצען והסנדלר, וכולם יחד הזדקקו לרופא. בחלום הייתה כרכרה קטנה ושחורה, סוס קטן ושחור, תיק קטן ושחור, ואולי אפילו גלימה שחורה ומחממת. ככה רציתי. לעבור בשביל מאובק ולשמוע "בוקר טוב דוקטור", לקבל בקבוק שיכר אחרי טיפול טוב. להרגיש חלק משבט מודרני. טוב, ברור שגם הרופאים המיתולוגיים של מסע בין כוכבים בונס וקראשר, השפיעו. אולי אפילו יותר.
התפכחות
אחרי הפנטזיה באה גם האידיאולוגיה. תגובת נגד אישית אל מול הניכור של המקצוע שלי. בכל חדר בבית החולים ראיתי סבל אנושי מצד אחד, ורופאים אדישים מהצד השני. אנשים שהפכו לבעיות ולמחלות בלי איש מסביב. סובסטרט טוב לתרגול הרפואה הקדושה. לא הצלחתי לקבל את המצב של חולה בא חולה הולך. חולה מת, מתפנה מיטה, חולה מגיע. אדם הופך חולה. חולה נעלם. הביתה או באיסוף מהיר אל אבותיו. פנים, ועור וידיים וורידים ולב וריאות, בלי נשמה. רופאים רבים לא יודעים במי הם מטפלים, (יש כאלה, גם בתוך בית החולים שיודעים. שאוהבים), מה אהבותיו, תשוקותיו, במה הוא גאה. מי האנשים האהובים עליו ביותר. מה הטרגדיה הגדולה של חייו. מה ההישגים. איך היה רוצה למות… ולחיות? ואני רציתי להכיר את המושבניק טוב הלב, את סיפור הקרבות הנועזים ממלחמת השחרור, את הצלקת של כדור הלגיון הירדני. את הילדים שנולדו, אלו שחזרו אל האדמה. רציתי לעבוד עם אנשים. במקום סדרה זריזה של סטוצים מהירים רציתי את הרומן. מערכת יחסים. אלף מערכות יחסים.
שטחיות חוץ מזה שאני שטחי. לא מעניין אותי להיכנס לקצה חומצת האמינו של האנזים המיטוכונדריאלי שטעות קטנה בה גורמת למחלה שאפשר לזהות על ידי עשרים סימנים, אבל יותר מלזהות אין מה לעשות. לא עניין אותי לעבור פירוק מקצועי שנקרא תת התמחות ולהפוך לרופא של חמש מחלות. מומחה לכבד, או מומחה למחלות כליה בילדים. המומחיות נשמעת יפה על הנייר אבל באה במחיר אדיר של אבדן יכולות כך הרגשתי. מעדיף לדעת קצת על הרבה, ואיפה שרוצה להעמיק, להעמיק. מעדיף לחבר את המחלות לאנשים ואז לקרוא עליהן וללמוד, או, להתייעץ. להיות יכול לעזור להרבה אנשים בהרבה בעיות.
שלוליות
למדתי שקשה לטפל רק באדם, יש מעגלים הולכים ומתרחבים בהם נוגעים. כל טיפול או התערבות כמו אבן בשלולית יוצרת מעגלי השפעה. במשפחה, בקהילה, בחברה? המעגלים האלו ברורים בקהילות קטנות. אני יודע שאם אעזור לחולה אחת להרגיש טוב יותר, זה יעזור לבעלה, לבנה, לחברה של הבן, לחבר של החברה, וברפרוף פרפר של תיאורית הכאוס, גם לי.
ברור היה לי שהצורה האולטימטיבית לעשיית רפואה שכזו צריכה להיות בקהילה קטנה. ברור היה לי שאני צריך להיות חלק מהקהילה, לחלוק את חיי עם המטופלים. לפגוש אותם בבוקר, לשבת אחר הצהריים עם כוס קפה או ביום שישי על בירה (אחת, כי אי אפשר להיות מסטול. מי יודע מתי יצטרכו אותי להחייאה חס וחסיסה).
לא ידעתי באמת כמה מחיר גובה העבודה מקרוב. מחיר כבד לפעמים. לפגוש את השכנים שלי ברגעי החולשה, לדעת את הצרות, לראות אותם ברגעים המכוערים, בחרדה, ואז לראות אותם שוב מחר בבוקר, גם אחרי רגעים קשים. יש ימים שבדרך הביתה מהמרפאה אני מרגיש שהשכנים, החברים לקהילה שאבו חלקים מהנשמה. הלכתי להחליף רופא בקהילה אחרת. ופתאום היה לי קל. הצרות שלהם לא ישבו לי בין השכמות בדרך הביתה, ועל הכרית במיטה. פשוט באו, נבדקו, קיבלו טיפול וסלמאת. בלי כל הבילבולציה הרגשית של הקרבה. אולי יותר פשוט להיות בחדר מיון? לעבוד בבליץ? חולה בא, מקבל טיפול זריז ומשוגר הלאה. הביתה, או, למחלקה. טיקטק.
עיר הנמלים
כשהייתי ילד היה משחק כזה. מוציאים מקופסה מעין אקווריום פלסטיק, ממלאים בחו
ל, צדים מלכת נמלים מבחוץ ואז יושבים ומסתכלים על העיר שנבנית. בשלב מסוים מפסיקים לדאוג למלכה ומתחילים לדאוג לעיר כולה. לקהילה.
אמרתי קודם שבמקום סטוצים רציתי מערכות יחסים, עם עומק. מערכת היחסים דורשת עבודה. מערכת היחסים עם קהילה דורשת הרבה יותר עבודה. צריך ללמוד את הקהילה, לדעת לחוש את הדופק שלה. לרפא אותה, ללמוד על המחלות הכרוניות שלה, החולשות והחוזק, ולטפל אם אפשר. חוסר יציבות או התקף חרדה קהילתי יכול להתבטא בחדר ההמתנה בתחלואה אמיתית. החלטתי שאני לא הולך ללוויות של המטופלים שלי. אני לא יכול. כל מוות או התקף לב פתאומי מביא לעשרות פניות עם מחושים בחזה. משבר בעיר הנמלים משפיע על הנחיל כולו.
אימפוטנציה
למדתי מהר גם שהיכולת שלי מוגבלת. משהו שבבית הספר לרפואה לא לומדים. לפעמים יש את הכלים לעזור לאדם חולה אבל משהו לא עובד. הוא לא מוכן, אתה לא מצליח לגעת, הזמן לא נכון. צריך ללמוד לסגת לאחור, לתת לדוקטור זמן לעבוד. רוב הלימודים שלנו הם בבתי חולים. הטיפול באנשים בבית החולים שונה לגמרי מהטיפול בחוץ. לסביבה המלאכותית של בית החולים מגיעים חולים עם בעיות שהרפואה יודעת להתמודד עמן. אנלוגיה ששמעתי פעם משווה את ההתמודדות עם חולי בבית החולים לסביבה של גן חיות. הכול סטרילי. שקט. מוגבל. בג'ונגל שבחוץ יש הרבה יותר פרמטרים לשינוי. הרבה יותר בעיות. למדתי שיש המון בעיות שאני עומד מולן ואין להן תשובה טובה. עייפות. כאבים במקומות שונים. גוף שמזדקן עם נפש צעירה שלא מוכנה. למדתי צניעות. אני לא יכול לעשות הכול. לא קל לנו כרופאים להכיר בכך שבעצם יש הרבה שאנחנו יכולים לעשות למען מעט אנשים, ומעט שאפשר לעשות למען הרוב. חופש החופש לקבוע את דרכי. להחליט איך תראה העבודה שלי, עם אילו אנשים אעבוד. עם ילדים או בלעדיהם, בליווי הריון או עם רופא נשים. לייעץ בתזונה, או לא. בדואים, אתיופים או קיבוצניקים? לעסוק ברפואה דחופה ביחידת החילוץ, או בסיוע הומניטארי אחרי אסונות. כרופא משפחה אני מרגיש שרוחב היריעה, והחופש שנובע מאופי המקצוע מאפשר לי לעזור לכמה שיותר אנשים, במגוון סיטואציות, לדעת להסתדר לבד, ולהתייעץ כשצריך. החופש להחליט מתי אני בוחר להפנות, לא לדעת, לחלק אחריות. מקצוע חפשי אמיתי. אומנות הרפואה היא מקצוע מדעי. כך למדתי, אבל לא כך הרגשתי. הרגשתי שהרפואה היא מקצוע שמנסה להשתמש באופן מגושם במידע שנאסף על קבוצות אנשים, בכדי ליישם אותו על פרטים. היישום של העיקרון הזה עומד בלב האומנות של המקצוע שלנו. שני אנשים בני אותו גיל עם אותה בעיה בדיוק יכולים לקבל שתי המלצות שונות לגמרי בהתבסס על המאפיינים האישיותיים שלהם, מקומם במסלול החיים, העדפותיהם. האומנות של לקיחת הידע המדעי ותפירתו כמו חייט אומן למידותיו של המטופל הקסימה אותי. בכדי להיות אומן צריך להכיר את המטופל. לעבוד בצד הרך של המקצוע. לרצות באמת לשמוע ולהכיר לעומק. פרוצדורה למקצועות הכירורגיים יש את הניתוחים. אומנות עליה עובדים, לאורך שנים, אותה משכללים, אותה מתרגלים יום יום בכדי להגיע לרמת שלמות. אצלנו, ברפואת המשפחה הפרוצדורה, ה"ניתוח" הוא המפגש בין רופא למטופל. נשמע פשוט אבל שכלול היכולת הזו, היכולת להיפגש עם אדם, להקשיב, להעביר מידע, להוביל לשביעות רצון, להניע שינוי התנהגותי – הפסקת עישון או שינוי דיאטה, או לבצע התערבות במשבר משפחתי היא הפרוצדורה שלי. אני משכלל אותה מידי יום. אני לומד מהמטופלים, להקשיב, להענות לצרכים, אך גם לאמר דברים קשים, ולא להתבייש להיכנס לעימות כשצריך. זו הפרוצדורה שלי והיא לא פחות מאתגרת מכל פרוצדורה אחרת שהכרתי ברפואה או בכירורגיה. אין אף מקצוע שמניח את הפרוצדורה הפשוטה הזו – המפגש הרפואי בבסיסו. הפרוצדורה המורכבת הזו היא התמצית, המהות, של המקצוע שלי. מקצוע של אנשים. אהבה לפעמים אני כמעט מתבייש לספר. אני אוהב אנשים. אוהב אותם כשהם נכנסים אלי לחדר, מרגיש את האהבה, ומשתדל כל יום לעבוד מתוך אהבה. האהבה הזו היא הכוח המניע יום אחרי יום, שעוזר לעמוד באתגרים שמציבה המערכת, הכעסים והקונפליקטים שנוצרים לפעמים. האהבה היא הסם, התרופה נגד שחיקה. נגד ייאוש. לי הרבה יותר קל לאהוב מתוך היכרות עמוקה, והשתתפות אמת בקהילה. צדק חברתי בחירת ההתמחות כאקט פוליטי, כהבעת אמונה במערכת שמתבססת על רפואה ראשונית חזקה, שוויונית, זמינה לכל, ובחינם. כהבעת אי אמון בגלישת המערכת לכיוון הרפואה הפרטית, עתירת הטכנולוגיה, וזמינה לעשירים בלבד. נשמע בומבסטי אבל בחיי אמיתי. ביקורי בית שמורת טבע, עונג גדול ששמור למתי מעט – לרופאי הקהילה. פינוי של שעה, דפיקה בדלת, או,
כניסה לשיג. שיחה בסלון, מבט על המטבח, על חדר השינה. דפדוף בספר התמונות, בתמונת החתונה. הקשיש המתסכל הופך באחת לאדם. עם שאיפות, עם רצונות, עם עבר, הוא מפסיק להיות חולה. בביקורים האלו יש זמן לשיחה, להקשבה. לכוס קפה משותפת, לפגישה עם החולה במבצרו. בסביבתו הטבעית, במקום בו הוא מרגיש חזק. מעבר לאמור, מדובר בכלי רפואי רב עצמה, שיכול להוביל שינוי גם בקשר בין הרופא למטופל, אבל גם בתכניות הטיפול, ביכולת ההתערבות במצבים מורכבים. גם המסר חשוב כאן. אולי אני לא יכול לעזור בתרופה. או בניתוח. אבל אני לידך. את לא לבד. אני לא הולך לשום מקום. הכול דבש? לא. לא הכול דבש. יש גם מרור, ועצב, ותסכול, ובדידות, וכעס. אפשר לדבר הרבה על הרע. אבל הרבה דבש. יותר ממה שציפיתי, יותר ממה שפיללתי כשלמדתי.   נראה שהלקח החשוב ביותר שלמדתי הוא שרפואה היא מקצוע חפשי אמיתי. מקצוע בו כל אחד יכול למצוא את הפינה, את המקום, את המפתח שמתאים למנעול שלו. החופש הזה לעצב את עולמך המקצועי גם בקצה המדבר ובסוף השמיים, מגיע עם הרבה אחריות. בחירת כיוון במקצוע צריכה להיות תהליך מחשבתי עמוק. תהליך בו ראוי להציב את הערכים הבסיסיים ביותר לפיהם אתם פועלים, את תמונת העולם שלכם, את הפנטזיות (גם אם הן פרועות). בחירת ההתמחות היא אולי הבחירה החשובה ביותר שתעשו בעתיד שתשפיע על כל יום ויום בחייכם המקצועיים והמשפחתיים. היא צריכה להתקבל בכובד ראש, בלי לאפשר למציאות ולאינרציה להוביל אתכם. בית החולים זו אופציה טובה אבל בפרוש לא האופציה היחידה. אתם יכולים לבנות את הקריירה שלכם. והיא שלכם.