טנגו רפואה
הרפואה מסתבכת. בשנת 1993 יעד הגיוני לטיפול ביתר לחץ הדם היה לחץ דם של פחות מ 160/90.
עשור לפני כן עוד חשבו רבים שבמבוגרים לחץ דם גבוה הוא נורמאלי. לא תמיד טיפלו. לפעמים כן.
היום היעד מכוון ל 140/90 ובמצבים מסויימים כמו חולי סוכרת 135/85.
כולסטרול צריך לאזן בקפדנות. גם סוכרת. המעשה הרפואי הופך מורכב יותר ויותר, ורוב העומס נופל על רופאי הקהילה. רופאי המשפחה. במקביל לכל המשימות הקודמות – טיפול בדלקת גרון וברונכיטיס ונזלת פשוטה ודלקת ריאות, נאלץ הרופא ללהטט בין חולים מבוגרים יותר, חולים יותר, ועם דרישות קפדניות יותר לאיזון.
האשפוזים היום קצרים יותר. חולים אחרי ניתוח משוחררים ביום הניתוח או יום אחריו מאשפוז – ודורשים טיפול בפצע הניתוח, טיפול בסיבוכים ניתוחיים, איזון אחרי התקף לב.
גם הרפואה המונעת התקדמה ורופאים שרוצים למנוע מחלות נאלצים לעשות זאת תוך עשר דקות בממוצע לתור, במקביל לדיון בבעיות הרגילות של המטופל, ובנוסף להן.
העבודה שלנו הופכת קשה יותר ויותר והפער בין מה שאנחנו מסוגלים לעשות לבין מה שאנחנו עושים בפועל הולך וגדל.
מפגש של עשר דקות לאדם שסובל מעשר בעיות ומטופל בעשר תרופות הופך פשוט בלתי אפשרי.
במקום לעסוק במניעת מחלות רופאים עוסקים בהטלאת טלאים, בסתימת חורים, בחירום.
אפילו טיפול בבעיה פשוטה לכאורה כמו דלקת אוזניים בילד הפך מסובך הרבה יותר בשנים האחרונות. אנחנו נמנעים מלחלק אנטיביוטיקה. ההמנעות מחייבת ביקורת חוזרת של הילד בכל 24 שעות כדי לוודא שמצבו הטוב מאפשר המשך ניהול שמרני של הדלקת. מה שנסגר בעבר בביקור אחד הופך למסכת של שלושה ואולי ארבעה ביקורים, כולל הסברים ממושכים להורים, על אנטיביוטיקה, על הדלקת, מתי כדאי להגיע, ומה לעשות אם לא יורד החום. כשאין זמן אפשר פשוט לרשום אנטיביוטיקה וזהו. למרות שרוב הילדים מחלימים בלעדיה.
עבדתי גם בבית חולים. הלחץ לשחרר חולים מהר הולך וגדל. כל הזמן זורמים עוד ועוד חולים פנימה, והיום במחלקות הפנימיות לא מספקים כמעט איזון כוללני של מצבו של החולה. מטפלים בבעיה שהביאה לאשפוז ומשלחים הביתה ל"מעקב רופא מטפל". גם בבית החולים מטפלים במשבר. לא בחולה.
כדי לפתור את המשבר הנוצר מהעומס האדיר שמצטבר בגלל התקדמות הרפואה אנחנו חייבים עזרה.
אפשרות אחת היא להוסיף אלפי רופאים למערכת. הכשרת רופא אורכת כ15 שנה. היא יקרה. היא תגיע לבשלות בדור הבא – אולי.
אפשרות נוספת היא להעזר באחיות ועוזרים פרא רפואיים אחרים ולחלוק עמם את הנטל.
אחיות לומדות היום יותר ויותר. הן מסיימות ארבע שנות לימודים עם תואר אקדמי וידע רחב, ואז נוחתות במחלקה ומתחילות לחלק תרופות על פי הוראות, להחליף טיטולים ולמדוד לחצי דם. הן יכולות לעשות הרבה יותר.
בעבר – אחות מעשית למדה את מקצועה בבית הספר התיכון. אחר כך אחות מוסמכת למדה בבית חולים שלוש שנים. היום אחות אקדמאית לומדת יותר. הרבה יותר. היא יכולה לעשות יותר. השחיקה של האחיות והדליפה החוצה מהמקצוע גבוהה. וזה ברור. אם לומדים ברמה מסויימת ועובדים חמש רמות מתחת לרמה הנלמדת נוצר תסכול. וחוסר ניצול מיטבי של כוח אדם מעולה.
משרד הבריאות החליט להרחיב את סמכויותיהן של אחיות. אחיות בעלות הכשרת על בטיפול בקהילה למשל יוכלו לטפל בנזלת, בדלקת גרון, בדלקת אוזניים, בברונכיטיס ואפילו בדלקת ריאות. הן יוכלו לעבוד בצוות עם הרופא באיזון לחץ הדם והסוכרת. הן יכולות להיות מרוצות. והרופאים יכולים להפחית קצת מהעומס, ולהתחיל לנסות ולמנוע מחלות. לטפל בחולים ולא במשברים.
הסתדרות הרופאים מתנגדת. במקום לראות את התהליך כאבולוציה טבעית של שני המקצועות, כאפשרות לעבודת צוות אמיתית, רב מקצועית, כסיוע זמין לעומס המטלות שלנו, הם שם למעלה רואים את כל זה כאיום.
כבר שנתיים אני עובד במרפאות כפריות. במרפאות האלו האחים יכולים לקבוע אבחנה, ולרשום טיפול לפי פרוטוקולים באנטיביוטיקה, ובתרופות נוספות, או, להתייעץ עם הרופאה בטלפון ולהתחיל טיפול עוד לפני שהרופאה מגיעה לביקור. כבר שנתיים אנחנו יושבים ומסדרים יחד בצוות את הפרוטוקולים לטיפול, מה מותר, מה אסור, מתי צריך להתייעץ.
כל פרוטוקול כזה חוסך עשרות שעות של עבודת רופא ומאפשר לי להתעלות אל הרמות הגבוהות של הרפואה. זו שלמדתי בבית הספר וקשה לבצע בכל מקום אחר. המטופלים שמגיעים אלי מורכבים יותר, מאתגרים יותר, עם בעיות שדורשות מחשבה, או, ייעוץ מורכב. אנחנו עובדים יחד, במובנים רבים האחיות מעלי בהיררכיה. הן בעלות הבית במרפאה. אנחנו עובדים בשותפות.
זמן ביקור – רבע שעה עד חצי שעה ולעיתים יותר נקבע לפי צרכי המטופל ולא לפי צרכי המערכת.
יש זמן לשיחה. להתייעצות עם רופאים מומחים אחרים, לחיוך ודמעה עם המטופלים. יש זמן לפתוח אינטרנט ולהתעדכן בטיפול המתקדם ביותר לבעיה שמציג המטופל. להגיע לערמות הניירת. לחשוב. לנשום.
ההסתדרות הרפואית מתנגדת.
למה בעצם?
ברור שהאחיות יכולות לעשות את כל זה ויותר. ברור שבמודל כזה המטופלים מרוצים יותר – יש הוכחות לכך במחקרים רבים ממקומות בהם אחיות כבר משמשות נותנות שירות עצמאיות.
בהסתדרות הרפואית מבקשים מהאוכלוסייה לסרב לקבל טיפול בידי אחות.
בהסתדרות הרפואית לא חושבים על הרופאים בשטח. אלו שנאנקים תחת העול. אלו שמרגישים יום יום שהם יכולים לבצע עבודה טובה יותר אם רק תהיה להם הזדמנות. ספק אם חושבים על טובת המטופלים.
נכון, פריצת גבולות מוסכמים בין מקצועות צריכה לעבור דיון מסודר ולא להעשות בכפיה – בתקנות בזק, ובהסכמה. אבל זהו משרד הבריאות והוא רגולטור וזה התפקיד של רגולטור. רגולציה.
מחר שוב אכנס למרפאה, ואראה חולים, ומייד אדווח לאחות, ובינתיים תצלצל האחות מהמרפאה השנייה עם שאלה, ונדבר, ונקבע יחד מה עושים. ונעבוד יחד. לא בשני קווים מקבילים של עבודה שלא נפגשים לעולם.
ונאוורר רגשות, ונחליף רשמים, והן יעדכנו אותי על החולים, כי אנחנו מדברים. מתקשרים. והן נשות רפואה הרבה יותר טובות מרופאים רבים. וכולנו מרוצים. אז למה לא בעצם? למה?
והטנגו הצמוד הזה בין הרפואה לסיעוד ימשיך, וישנה את הצליל והמוזיקה, ונוסיף צעדים חדשים, ונשכח ישנים, ולפעמים ניזכר מחדש. תמיד תמיד צריך שניים לטנגו. גם למעשה הטיפולי. ושני המקצועות האלו שיחד מהווים ריקוד מסובך ומסעיר שנמשך כבר יותר ממאה, ימשיכו לחולל יחד, למען האדם.
אני מבקש מהאוכלוסייה להסכים לקבל טיפול בידי אחות. פשוט כי זה מאפשר לבצע רפואה טובה.
בזווית אישית: סבלתי מבעיה רפואית ובמשך שבוע ראיתי ארבעה מומחים. עד שלא הגעתי לרופאת עור, שהבעיה הייתה, "מתחת לפנס שלה", אף אחד מהרופאים לא איבחן את המחלה. והם היו רופאים טובים. אבל הם כרעו תחת הנטל ותחת גודש הידע של תחום ההתמחות הספציפית שלהם. מסתבר בדיעבד, שבמהלך אותו שבוע מסוייט שני בעלי מקצוע איבחנו נכונה את המחלה, אחות ורוקח.
תגובה מאת: א.ב. | פורסם ביום: 11 במאי 2007 | בשעה: 1:30
לא חשבתי על זה מהכיוון הזה. אולי שכנעת אותי.
תגובה מאת: ח ל י | פורסם ביום: 12 במאי 2007 | בשעה: 11:24
זה באמת טוב רק למקרים קיצוניים כמו ישובים מבודדים בנגב. אבל בעיר הגדולה השופעת רופאים מומחים, אין שום צורך להתפשר. ומצד שני, בעיר האחות יכולה להחליף כליל את רופא המשפחה, שממילא אינו אלא מדפסת מרשמים ותו לא.
כלומר, בעבור הפציינט המתוחכם, כמובן, אם אתם מעדיפים לתת לרופא משפחה לטפל במחלת הלב שלכם במקום לקרדיולוג, נו, אז אולי גם תתנו זאת לאחות.
תגובה מאת: חיים | פורסם ביום: 14 במאי 2007 | בשעה: 8:59
תודה על התגובה.
מבחינתי כל הפציינטים מתוחכמים – ואם תרצה אני יכול במייל להפנות אותך לחקרים טובים שהראו שמטופלים המרכזים את הטיפול שלהם אצל רופא משפחה מול מטופלים שמטופלים רק על ידי המומחים הרלוונטיים חיים יותר, מרגישים טוב יותר, ומרוצים יותר. המחקרים האלו באים מארצות הברית משופעת המומחים.
אני רופא משפחה ואני מתקומם לטענה שלך שרופא המשפחה הוא מדפסת מרשמים. אני קורא לך לבסס את הטענה שלך – שרופאי המשפחה מדפיסים מרשמים ותו לא. אני לא כזה, חברי עמיתי רופאי המשפחה הצעירים אינם כאלה.
ברור שבמערכת יש טובים יותר וטובים פחות ויש שרידים מהעבר, ויש אנשים שהגיעו למקומם מחוסר ברירה.
אני מטפל בחולי הלב שלי – יחד עם הקרדיולוג. זה העיקרון. כשהקרדיולוג מציע שינוי בטיפול אני היחידי שיכול לייעץ האם השינוי הזה מתנגש עם מחלת הריאות, עם מחלת הכליות או עם הסוכרת.
כמעט בכל מערכת מורכבת ומתמחה – יש מקום חשוב לג'נרליסטים שיכולים לרכז את המערכת ולקדם אותה בכיוון הנכון.
אני מתמודד יום יום עם מטופלים שמגיעים עם ייעוצים לשינוי טיפול שאינם מתחשבים בבעיות האחרות של המטופל. לדעתי אדם שלא מתייעץ עם רופא המשפחה שלו, שלא בוחר רופא משפחה שיכול לייעץ לו בנוגע למגוון הבעיות שלו הוא חולה לא מתוחכם.
תגובה מאת: אסי | פורסם ביום: 14 במאי 2007 | בשעה: 10:12
אני מסכים שיש מקרים נדירים יחסית לאוכלוסייה הכללית של כמה מחלות רציניות, אבל שוב, אני אעדיף במקרה שכזה ללכת במשך שבועיים פעמיים לפולמונולוג, אורולוג וקרדיולוג ולתת לכל אחד לבחון את דברי השני, ורק אז, אם בכלל, ללכת לרופא המשפחה כדי שידפיס בקביעות את המרשמים שלהם. וכמובן ברבעון הבא ללכת למומחים אחרים לצורך חוו"ד שניה (אם כי ככלל עדיף לא לעבור הרבה רופאים באותו הנושא, אבל חוו"ד שניה זה דבר חשוב).
נקודה נוספת שלא הזכרתי היא שיש הבדל עצום בסיכויים שאגף הרפואה של הקופה יאשר לך בדיקות או תרופות יקרות אם הן יומלצו על-ידי מומחה, שלא לומר פרופסור, ולא על-ידי רופא המשפחה.
שוב, המצב שונה כשאתה למשל רופא אחד שעובד עם כל הקופות ויש לו מונופול על כמה ישובים קטנים, לעומת התחרות הקשה בין הרופאים הכלליים בעיר הגדולה, שמאפשרת לקופות ללחוץ עליהם יותר.
כלומר, אפילו אם נפלת על רופא משפחה טוב, צעיר ומעודכן, שרק סיים התמחות אינטנסיבית, ולא רופא זקן שמקבל שעתיים בשבוע במשך 20 שנה חולי שפעת וכבר שכח את רוב מה שלמד בביה"ס לרפואה, ולא יודע מה זה אינטרנט, אפילו אם נפלת על רופא טוב כזה, הקופה לא תאשר את הבדיקות והתרופות שהוא ימליץ עליהן. לכן ממילא עדיף לפנות ישירות למומחה, אחרת לא עשינו כלום (ואני מדבר כמובן מנקודת מבט מטריאליסטית הדוחה את כל הדיבורים שלך על "מערכת היחסים הרגשית בין הרופא לחולה", אני מעדיף רופא גס רוח שיודע לבצע את הדיאגנוזה הנכונה על פני רופא נחמד שלא יצליח לעשות כן).
אתה צודק, רופא הוא לא רק מדפסת מרשמים, הוא גם מדפסת הפניות לבדיקות, וזה אכן נכון לכלל הרופאים, לא רק לרופאי המשפחה. אם יצאת מרופא בלי בדיקה או תרופה, סימן שבאת אליו לחינם (שזה יכול להיות סימן טוב לכך שאתה בריא, או סימן לכך שהרופא גרוע ולא אבחן דבר, או סימן לכך שהרופא נלחץ ע"י הקופה שלא לבקש בדיקות או תרופות יקרות, גם אם הן נחוצות).
נדמה לי שאתה כבר כתבת באחד הפוסטים הישנים שלך שתפקיד הרופא הכללי הוא לווסת את הוצאות מערכת הבריאות, זה אולי טוב ל-"מערכת" (כן, בטח, למשכורת של 70 אש"ח של בכירי הקופות..) אבל רע לך כחולה הבודד. לדעתי הדרך הטובה ביותר לפתור בעיה זו תהיה בתביעות רשלנות רפואית של קרובי משפחה של נפטרים שטופלו רק ע"י רופא משפחה, אבל לצערי תרבות האורתופסיות ותביעות הרשלנות לא מספיק מפותחת בארץ. רק אז רופאי המשפחה יתחילו להפנות למומחים, כמו שצריך (מצד שני, מנקות המבט האגואיסטית שלי, דווקא מאוד נוח לי שכולם תקועים אצל רופאי המשפחה ואני יכול לטייל בין הפרופסורים כאוות נפשי).
אתה ודאי מכיר את התופעה אצל רופאי השיניים שלעולם לא יפנו אותך לרופא שיניים מומחה. שם הנימוק הוא כנראה הרצון לבלעדיות על תקציב טיפולי השיניים שלך. אצל רופאי המשפחה אני משער שפשוט מדובר בחרדה הידועה (והמוצדקת) של כל רופא להמנע מביקורת רפואית חיצונית על מעשיו, מה שעלול להוביל לתביעת רשלנות. זה דבר מצער, והדרך היחידה להתגבר עליו היא לפנות תמיד לרופא מומחה נוסף, פניה שאתה זכאי לה, ולתת לו לבחון את החלטות רופא המשפחה שלך. חוו"ד שניה כבר אמרתי?
תגובה מאת: חיים | פורסם ביום: 14 במאי 2007 | בשעה: 16:07
שוב תודה.
אני חושב שכשאני מדבר על וויסות ובקרה על הטיפול הרפואי אני לא מתכוון בשום אופן על חסכון בעלות – אלא על הקפדה שמה שמבוצע באמת טוב למטופל.
אני חושב שהדעה שלך על רופאי משפחה מוטעית, ואני חושב שאת הסגנון המתנשא שלך קצת קשה לי לקבל.
מונופול או לא מונופול – אין תרופה שאני רוצה לתת למטופלי ולא מצליח. אין בדיקה שאני רוצה לתת למטופלי ולא מצליח. כמוני רוב רופאי המשפחה. רופא משפחה טוב "חוסך" כסף בהרבה דרכים ורובן פועלות לטובת המטופל.
אם המטופלים שלי מתאשפזים פחות, זה אולי חוסך כסף אבל גם פועל לטובתם. אם הם פונים פחות למיון כי רוב הבעיות נפתרות בדרך מוצלחת במרפאה אז זה עולה פחות אבל גם פועל לטובת המטופלים.
אני לא מכחיש שיש לחץ על הרופאים מבחינה כלכלית – אבל לחץ זה הרבה יותר גבוה על המומחים מאשר אצל רופאי המשפחה.
ושוב, אם אתה מעדיף להיות מטופל על ידי רופא לכל מערכת – אני רק יכול לאחל לך בריאות מלאה. זו זכותך. למטופלי אני מהווה חוות דעת שנייה וביקורת על דברי המומחה, ואם הם רוצים חוות דעת שנייה ושלישית ורביעית אני מקור טוב לספר להם למי כדאי לגשת, היכן ומתי.
אני לא מיוחד. שוב, אם לדעתך כדאי טיפול מומחים סימן שאתה צעיר ובריא בינתיים.
כל מטופל זקוק בעיני לרופא שמכיר אותו כאדם – ולא כבעיה. כמכלול. האם כל רופאי המשפחה הם כאלה? כמובן שלא. תפקידך כמטופל אינטיליגנט או מתוחכם הוא לדאוג שהרופא שלך יהיה כזה. ולא מדפסת אישורים.
זה חשוב הרבה יותר מאשר למצוא את המומחה הנכון שפעמים רבות הם טכנאים טובים.
המשפט הקלישאי שאתה מעדיף רופא גס רוח וטכנאי טוב הוא משפט כל כך מוטעה. למה לא למצוא רופא טוב וגם נחמד? אחד שיכול להסביר לך את הבעיה וגם לטפל בך כמו שצריך?
רופא גס רוח לוקח ממך את האוטונומיה שלך להחליט על הטיפול שלך וזכותך לקבל טיפול בו אתה מבין במה מדובר.
עוד תפקיד חשוב שלי באותו הקשר הוא להסביר, לבאר, לשמן את המערכת בפני המטופלים שלי, להקדים להם תורים כשצריך ולדאוג שהם יקבלו את הרפואה הכי טובה שאפשר – כי אני שם, בודק, שואל, ומתעניין גם כשהם בבית החולים וגם כשהם אצל המומחה.
הם יוצאים ממני ליעוץ עם שאלות ברורות, עם נושאים לבירור, והיחס של המומחים יותר טוב כאשר יש רופא מאחור ששואל את השאלות ודואג לאדםץ גם לגבי זה יש עשרות מחקרים.
שוב, קשה לי להאמין שאוכל לשכנע אותך וכל שאוכל לאחל לך הוא בריאות מלאה, בדרך בה בחרת.
תגובה מאת: אסי | פורסם ביום: 14 במאי 2007 | בשעה: 20:28
מכיוון שאני מכיר רק שני קצוות- בית חולים ומרפאה קיבוצית אעיד רק על שניהם.
מחקה פנימית אינה יכולה לטפל בכל צרותיו של החולה. חולה המאושפז במחלקה פנימית עקב אוטם שריר הלב זקוק לאיזון הסוכרת שלו, אי ספיקת הלב והדיסליפידמיה שלו ע"י רופא בקהילה. אין דרך אחרת.
אין תחליף לרופא ראשוני טוב.
המרפאה הכפרית ( במקרה שלי בקיבוץ) היא מודל מצויין לעבודה בקהילה, הבעיה היא שאף אחד אינו מתקצב את המרפאות העירוניות כך.
בקיבוץ בו אני עובד יש אחיות המתוקצבות ע"י הקיבוץ ( בנוסף לזו המשולמת ע"י הקופה) ומזכירה של המרפאה הסורקת את תשובות הבדיקות והדימות לתוך הקליקס (זה קרוי אלבום תמונות).
האחיות מטפלות בחולים עם דלקת גרון ו UTI, לעיתים לבד ולעיתים בהתייעצות עימי ( בעזרת המכשיר המבורך/מקולל הקרוי "צלולרי").
בקיצור צריך לתת סמכויות לאחיות טובות.
אגב : באסף הרופא רופאים בודקים רמות " דקסטרו"…ידעת את זה אסי?
תגובה מאת: דניאל פלוסר | פורסם ביום: 18 במאי 2007 | בשעה: 11:52
אני צריכה להגיד שדבריך צרמו לי. אני תמהה לגבי הביקורת הקשה שיש לך על רופא המשפחה? אתה מדבר על רופאים מומחים- אתה יודע שגם רפואת משפחה היא התמחות של בין 4-5 שנים?
אין שום סתירה בין להתיעץ עם פרופסור לבין ללכת לרופא משפחה. שום סיבה שדברים אלו יתנגשו אחד בשני- להפך. במצב תקין 2 הדברים צריכים להסתדר מצויין.
בתור מי שעבדה עם פרופסורים וגם עם רופאים כלליים- לשניהם היה עבודה מעל לראש. לשניהם היה צורך בלהקל על העומס הרב- כדי להתייחס למטופלים, כמוך, ביותר מחשבה והקשבה.
רופא אחד שכר טכנאית אולטראסונד כדי שתעזור לו- במקום שהוא יעשה כל בדיקה וכדי שיוכל להתפנות לבדיקות וטיפולים אחרים. מדובר על התיעלות של המע'. ראיתי הרבה אחיות עם המון ידע. למדתי מהן המון ולפעמים אף יותר מרופאים מסויימים.
כמובן- לא צריך לזרוק אותן למים- צריך לוודא שהן יכולות להתייעץ עם הרופא כשהן מרגישות צורך. כמו שכדאי לעודד רופאי משפחה להתייעץ עם קרדיולוגים וגם כפי שלא היה מזיק לקרדיולוגים להתיעץ מדי פעם עם רופאי משפחה…
אני באמת מצטערת שלא זכית ברופא משפחה טוב- שלי מקסים ולא רק מחלק תרופות סרק. ממש רחוק מזה.
וכמו שאסי אמר- חבל שאתה חושב שהאופציות היחידות הן רופא אנטיפט חכם או רופא אכפתי טיפש…
תגובה מאת: לורה | פורסם ביום: 20 במאי 2007 | בשעה: 23:29
תודה על התגובות שלכם. השרשור הזה ישב בליבי כבר שבוע.
עבדתי בבית חולים בו הרופאים עושים דקסטרו – ברזילי.
שם רצו לתת לאחיות סמכויות והדרג המקצועי סרב לאפשר גם לאחיות שרצו לבצע את הפעולות החריגות לבצע אותן.
זו אחת הבעיות עם המקצוע הזה שפועל בשני ראשים. הראש האקדמי שמנסה הלהרחיב, והראש המקצועי – ארגוני שמנסה לצמצם.
המודל של מרפאה כפרית הוא המודל הנכון בעיני – וצריך להתפשט ולהתרחב.
אחיות טובות מספקות שירות רפואי טוב.
תודה רבה
תגובה מאת: אסי סיקורל | פורסם ביום: 24 במאי 2007 | בשעה: 23:55