לידות בית
משרד הבריאות פרסם לאחרונה נוהל בנושא לידות בית. הנוהל ממליץ לכל יולדת על לידה בבית החולים אך מאפשר בתנאים מסוימים ללדת בבית. בין התנאים המפורטים הריון בסיכון נמוך, לידה במועד, עובר אחד במשקל תקין, תנאים מתאימים בבית ולידה עם בעל מקצוע מוסמך – מיילדת או רופא מומחה במיילדות וגינקולוגיה. הנוהל המפורט עורר מחדש ויכוח בנושא לידות הבית. בנוסף לסיקור הנוהל פורסם בynet מאמר דעה של ד"ר יחיאל בר אילן – פנימאי בכיר, (תודה על התיקון), ומרצה בכיר בפקולטה לרפואה של אוניברסיטת תל אביב. כותרת המאמר – "לידה בבית? הפינוק לא שווה את הסיכון". ד"ר בר אילן כותב כי אין ספק שסיכון מוגבר קיים בלידת בית גם בתל אביב ומביע ספק כי נשים הבוחרות ללדת בבית מודעות לסיכון המוגבר. בין השאר הוא אומר שלידה בבית עלולה במקרים נדירים להסתיים במוות או נכות מיותרים. עוד הוא כותב כי אין ספק שהתפשטות תופעת לידות הבית תביא להגברת שיעור התמותה של אימהות בלידה. השאלה המסיימת את המאמר היא "האם כל זה שווה ילד אחד עם שיתוק מוחין מיותר או יולדת אחת מתה?" התפתחות הרפואה במאה האחרונה הובילה לפריצות מרחיקות לכת בתחומים רבים. רק לאחרונה התלהט כאן וויכוח בנושא חיסונים, אך, גם לידות באופן מסודר, בבתי חולים, שיפור בסניטציה סביב הלידה וזמינותם של ניתוחים קיסריים והתערבויות אחרות הורידו באופן דרמטי את התמותה של האימהות והילודים. הצלחות הרפואה הובילו למדיקליזציה של תחומים רבים בחיינו ביניהם הלידה והמוות שמתרחשים במקרים רבים בבית החולים, והופכים לפרוצדורה רפואית המנותקת מהמשפחה, מהקהילה, ומהצדדים הרגשיים החשובים כל כך. כאשר זה נעשה בכדי להציל חיים, להאריך אותם, או, לשפר את איכותם זה ברור. לפני שמונים שנה הסובלים מהתקף לב שכבו בביתם. ההמלצות היו מנוחה מוחלטת. שליש מהסובלים מהתקפי לב נפטרו. ברור היום לכל אדם כי בזמן התקף לב המקום הנכון להיות בו הוא המחלקה לטיפול נמרץ בבית החולים. יותר ויותר ברור שכדאי גם לעבור צנתור כמה שיותר מהר. בכל מקרה בו אנו מתלבטים על אשפוז – ושימוש במשאבים היקרים והמסוכנים לעיתים של בית החולים, רצוי שנשאל את עצמנו האם המקרה העומד לפנינו כדאי שיטופל שם? האם יש ספרות המעידה על יתרון כלשהוא לאשפוז על פני טיפול בבית? עם השנים מצטברת ספרות רפואית שמסייעת לנו ולמטופלים בהחלטה הקשה. מתי עדיף אשפוז, מתי בטוח יותר לשכב בבית עם טיפול ומעקב טובים. אני מתמודד עם שאלות כאלה יום יום. היום למשל, אני יודע שרוב המקרים של דלקת ריאות בילדים ניתנים לטיפול בבית, כמו גם מקרים רבים של דלקות בדרכי השתן. התקף לב – לבית החולים. מה אומרת הספרות הרפואית בנושא לידות בית? בשנים האחרונות מצטברות עדויות שבדקו לידות בית מתוכננות, בהשגחה של מיילדת או רופא, בהריונות בסיכון נמוך והשוו אותן ללידות דומות בבית החולים. המחקרים הללו – כמו זה ב BMJ מצביעים על כך שלידות כאלה בבית היו בטוחות לפחות כמו לידות בבית החולים. מחקרים נוספים נעשו, כמו המחקר הזה משנת 2002 שהראה שהסיכון בלידת בית היה גבוה יותר מזה של לידת בית חולים (אך לא הפריד בין לידות בסיכון נמוך לסיכון גבוה). רשימת המאמרים ארוכה, ובסיכום ניתן לאמר שאין עדויות טובות כיום המצביעות על יתרון של לידה בבית חולים על פני לידה בבית עם השגחה רפואית בהריונות בסיכון נמוך. מחקרים מסויימים מצביעים אפילו על יתרון מסויים ללידת בית על פני לידה בבית חולים מאחר והסיכוי להגיע לפרוצדורה חודרנית כגון אפיזיוטומיה או ניתוח קיסרי גדול יותר. עשירית מהלידות שמתחילות בבית מסתיימות לבסוף בבית החולים עקב קושי במהלך הלידה. עזוב אותי מספרות דבר תכלס הכל טוב ויפה. גם אם איננו רוצים בכך אנו כרופאים, (וגם שאר האוכלוסיה), מחונכים לראות את הלידה כפרוצדורה רפואית, ואפילו יותר מכך כמצב חירום רפואי. פעמים רבות מדובר בראייה שמצילה חיים. מאידך, קשה להתעלם מצמיחת התופעה של לידות בית בהשגחה רפואית ברחבי העולם המפותח. בניו זילנד, בריטניה הולנד, ובארצות הברית, קבוצה קטנה אבל משמעותית של נשים בוחרות ללדת בבית. האם הן באמת נמצאות בסיכון יתר? האם הן מסכנות את עצמן או את עוברן? האם הנוהל של משרד הבריאות מאפשר בעצם תופעה מסוכנת? איך אנו, אנשי הממסד הרפואי צריכים להתייחס ללידות הבית? לאחרונה פרסמו שני רופאים את דעותיהם בנושא מטופלים גוגלרים. המטופלים הללו שמביעים דעה, שבודקים את הספרות הרפואית, שמאתגרים אותנו על כל צעד ושעל. אורטופד אחד כתב כמה התעצבן וכמה קשה לטפל במטופלים כאלו. רופא ילדים כתב שאם אולי היינו מתייחסים ברצינות לגוגלרים של העשור האחרון, אלו שקראו מידע בלתי מבוסס כנגד חיסונים, והיינו מדברים, מסבירים, ומכבדים את דעתם, לא היינו עומדים בפני קבוצה של הורים שלא מחסנים את ילדיהם. אני בטוח שרוב ההורים שמתלבטים בנושא מעוניינים בהסבר, רוצים יחס רציני מהרופאים שלהם, ואם בשיחה רצינית, יקבלו את הנתונים מזווית ראייה אחראית, יחליטו לחסן את ילדיהם. הוא ממליץ לרופאים להפנות את המטופלים שלהם לאתרי אינטרנט רציניים, כל זה תוך דו שיח. אני מסכים מאוד עם דבריו, וחושב שאנחנו צריכים להתנהג בצורה אחראית ומכבדת כלפי נשים ששוקלות לידת בית. אנו צריכים לשוחח עמן על הסיכונים והסיכויים, להבין מדוע, ולהודות שיש מקרים בהם אין יתרון ללידה בבית חולים על פני לידה בבית. יחס מזלזל, המבטל את רצונן של הנשים והזוגות בלידת בית יוליד ניתוק וניכור בין הרופאים למטופלים ויגרום לדעתי ללידות בית שיבוצעו במצבים בהם יש סיכון מוגבר לאם או לילוד בלידה. הן פשוט לא ישאלו אותנו, ויטעו. כמו שטועים לדעתי ההורים שבוחרים להימנע באופן מוחלט מחיסונים. גרוע יותר מכל האמור, יחס מזלזל פוגעני וכעוס של אנשי צוות בחדרי לידה בישראל לנשים ומיילדות שמגיעות במהלך לידה שהתחילה בבית ולא מתנהלת כראוי בבית, עלול לגרום למיילדת או ליולדת להסס אם להגיע אל בית החולים. עיכוב בהחלטה להגיע לבית החולים בגלל חשש מגינוי מילולי או לא מילולי עלול לעלות בחיים. אני חושב, שהנוהל של משרד הבריאות הוא נוהל חשוב, המכיר במציאות ומנסה לקבל את זכותן של נשים לחופש, ולהקטין ככל האפשר את הסכנה לעוברים שלא יכולים לבטא את רצונם בתהליך קבלת ההחלטות. מה תמליץ למטופלת שלך שמתלבטת בנושא? אספר לה שבהריון בסיכון גבוה – כל סיכון שהוא, כנראה שיש יתרון חשוב ללידה בבית חולים. מצד שני, אם ההריון שלה הוא הריון בסיכון נמוך – אני חושב שהאופציה ללדת בבית בתנאים מסוימים היא סבירה לחלוטין. אספר לה שקטסטרופות קורות לעיתים נדירות גם בלידות בסיכון נמוך וסביר שאם תקרה קטסטרופה בבית חולים, התוצאה תהיה טובה יותר מאשר בבית. אספר לה שאני חושב שהיא לוקחת על עצמה אחריות רבה – על חייה ועל חיי העובר שלה ועם האחריות הזו מגיעה מחויבות לשמירה על כללי זהירות. ברגע שההריון יוצא מהגדרת הריון בסיכון נמוך צריך לבטל את ההחלטה ללדת בבית. צריך לדאוג שבבית יהיו תנאים מתאימים ללידה ולטיפול בילוד לאחר מכן. לדאוג שמרחק הפינוי יהיה קצר ככל האפשר, ואם הזוג מתגורר רחוק לצמצם טווח לכיוון בית החולים, לדאוג לפינוי בהיכון. חשוב ביותר ללדת תחת השגחה רפואית של מיילדת או רופאת נשים, לבדוק מיהם ומה ההכשרה שלהם, והאם הם מכירים את נהלי משרד הבריאות בנוגע ללידות בית? האם הם עברו קורס ורענון בהחייאת ילוד? לחשוב מראש מה עושים לאחר הלידה. האם הולכים לבית החולים, ואם לא מי הרופאה שיבדוק את הילוד לאחר הלידה? – לפי הנוהל של משרד הבריאות חייב שיהיה זה רופא/ת ילדים. אשאל אותה האם היא חשבה על השפעת הלידה על המשפחה. האם הילדים הגדולים יותר ישתתפו בלידה. איך היא מתכוונת להכין אותם ללידה. מה עם המשפחה המורחבת? יש הרבה שותפים להחלטה כזו. אמליץ לה להודיע על כך מראש למרפאת האם, ולרופא הנשים. בכל מקרה, לא אדבר על "פינוק", ואשתדל ככל האפשר לקרבם ולא להרחיקם. מה המערכת יכולה לעשות? המערכת מנסה. באמת. בשנים האחרונות בתי החולים מאפשרים לידות טבעיות, תנאים טובים ככל האפשר בחדר הלידה, וניכר שיפור מתמיד ביחס כלפי היולדות. המודל ההולנדי של מרכזי לידה ליד בתי חולים הוא מודל שעשוי לענות על רצונן של יולדות רבות. מרכזים בהם ניתן ללדת בתנאים טובים, עם קירבה מיידית לטיפול רפואי דחוף במידת הצורך. זהו המודל האידיאלי בעיני, והמודל אליו אנו צריכים לשאוף. בכל מקרה, אי אפשר בעיני לדבר באופן חד כל כך על סיכון יתר בלידה בבית. איננו יכולים להרשות לעצמנו כרופאים להרחיק מעלינו מטופלים בעלי דעות עצמאיות – גם אם מוטעות. איננו יכולים להתייחס בזלזול ובביטול לרצונם. במיוחד כשהם נתמכים בספרות רפואית. אנחנו צריכים לבדוק את המקרה – כל מקרה לגופו ולתפור עצות למטופלים. באופן אישי. שלילה מוחלטת של התופעה תזיק בעיני יותר מאשר תועיל. ייתכן שיש ספרות רפואית שאינני מכיר בנושא – ואשמח מאוד ללמוד על ספרות כזו ולשנות את דעתי, אך בינתיים זו דעתי. כל האמור ברשימה זו (וברשימות שלי ברשימות באופן כללי) הוא בגדר דעה אישית בלבד, ולא המלצה רפואית. מדיניות רפואית והמלצות רפואיות צריכות להיקבע במרפאה, לפי נתוני המטופל, ובהתייעצות עם רופאות. או רופאים.
